Prof. Fedorowski: Szpitale powinny być wynagradzane za wynik leczenia

Federacja zgłasza postulaty dotyczące operowania pacjentów w trybie jednodniowym. Kosztowo jest to efektywne rozwiązanie, w odpowiedniej sytuacji musi też być oczywiście bezpieczne.

Polska Federacja Szpitali podnosi też potrzebę tworzenia szpitalnych oddziałów wieloprofilowych. Pacjenci, którzy trafiają do szpitala, w wielu przypadkach cierpią na wiele chorób. Podmioty, które zajmują się chorymi, powinny ze sobą współpracować, brać odpowiedzialność za ciągłość leczenia i utrzymywanie pacjentów w zdrowiu. – Wynagradzanie odbywałoby się za wynik leczenia, za osiąganą wartość dla pacjentów – podkreśla Jarosław J. Fedorowski.

Chaos w opiece nad pacjentem i sprzeczne interesy

Rozmowa z prof. Jarosławem J. Fedorowskim, prezesem Polskiej Federacji Szpitali

Ministerstwo Zdrowia poparło postulaty Polskiej Federacji Szpitali dotyczące chirurgii jednego dnia oraz tworzenia szpitalnych oddziałów wieloprofilowych. Podnosiliście zasadność wprowadzenia takich rozwiązań już od dłuższego czasu...

Postulat odpowiedniej alokacji zasobów np. przez operowanie pacjentów w trybie jednodniowym to postulat, który Polska Federacja Szpitali zgłosiła jeszcze w trakcie powstawania sieci szpitali, czyli pierwszego projektu reformy systemu szpitalnictwa z 2016 roku. W obecnym rozdaniu ministerstwo zdrowia dopiero co zakończyło konsultacje społeczne na temat reformy dotyczącej w większości szpitalnictwa. Tam też, w powiązaniu ze wskaźnikami jakości, które też niedawno konsultowano, mówi się o promowaniu chirurgii w trybie jednego dnia jako rozwiązania, które jest kosztowo efektywne, a w odpowiedniej sytuacji oczywiście musi być bezpieczne, bo wiadomo, że nie każdego pacjenta można w ten sposób operować. To jest postulat zgłaszany niemal od 10 lat. Dobrze się stało, że jest w tej chwili „na wokandzie”, że mówią o tym media.

Dlaczego jest to tak ważne?

Bardzo istotne jest, abyśmy przestrzegali paru podstawowych zasad. Przede wszystkim, w naszej opinii, takie zabiegi muszą być w referencji do koordynowanej ochrony zdrowia, to znaczy musi być przede wszystkim wskazanie medyczne. Nie może być stricte finansowe.

Po drugie dany ośrodek musi mieć w tym odpowiednie doświadczenie. Musi mieć też odpowiednie zabezpieczenie w sytuacji, kiedy wystąpiłyby niespodziewane komplikacje. Medycyna ambulatoryjna, medycyna szpitalna – wtedy można pacjenta dość szybko zabezpieczyć w przypadku powikłań.

Natomiast jesteśmy przeciwni wycinkowości – żeby znowu rozbijać system na niezależnie funkcjonujące ośrodki. Osobno POZ, osobno AOS, osobno jakiś sektor chirurgii jednego dnia, osobno te szpitale, które będą prowadzić zabiegi bardziej skomplikowane w trybie hospitalizacji. Uważamy, że kluczem do sukcesu jest koordynowana ochrona zdrowia – przez duże K, kiedy różne sektory ze sobą współpracują. Tego w propozycjach reformy szpitalnictwa zawartych obecnie w konsultacjach społecznych przez ministerstwo zdrowia zabrakło. My to proponujemy. Skoro nas posłuchano po iluś latach, mam nadzieję, że ten głos praktyków i największych organizacji, specjalistów od zarządzania organizacji systemu zdrowia, dyrektorów szpitali, bardzo różnych szpitali (zrzeszamy od tych najmniejszych szpitali po te największe w całej Polsce) będzie wzięty pod uwagę.

Trochę też brakuje w tych propozycjach ministerstwa zdrowia zachęt do tworzenia organizacji, konsorcjów koordynowanych ochrony zdrowia. Co za tym idzie – takie konsorcjum będzie naturalnie dążyło do zwiększenia liczby jednodniowych zabiegów. W Polsce wykonuje się ich stosunkowo mało – w porównaniu z krajami OECD. Jest szansa, żeby wykonywać więcej.

Postulujecie tworzenie oddziałów wieloprofilowych. To szczególne wyzwanie...

To też jest jeden z elementów reformy systemu zdrowia, szpitalnictwa. Ministerstwo mówi o konsolidacji – ale – jak my to określamy – przez małe k. Konsolidacji kilku lokalnych szpitali, które powielają swoje usługi. Szpitali mniejszych, na poziomie powiatowym. Tak, aby te zasoby były odpowiednio alokowane. To oczywiście jest słuszne. Natomiast my mówimy o konsolidacji przez duże K, czyli – począwszy od konsolidacji wewnątrzszpitalnej (zmiana organizacji na oddziały wieloprofilowe pod względem stopnia natężenia opieki nad pacjentem). Oczywiście, niedogmatycznie, bo położnictwo i kilka innych oddziałów musi zostać. Mówimy o oddziałach internistycznych, chirurgicznych, by nie dzielić ich jeszcze na liczne podspecjalizacje lekarskie, ponieważ nowoczesna medycyna jest coraz bardziej interdyscyplinarna. Chodzi też o to, by konsolidować szpitale w sposób nie tylko horyzontalny, ale w sposób bardziej „pionowy”. Proponujemy model konsorcjów koordynowanej ochrony zdrowia, w którym będą współpracować szpitale powiatowe, miejskie, wojewódzkie uniwersyteckie, i inne specjalistyczne, także znajdujące się obecnie poza siecią szpitali (np. rehabilitacyjne). Tak, aby każdy wykonywał te procedury, w których ma najlepsze wyniki, a jednocześnie, aby takie konsorcjum było wynagradzane za całościowy wynik leczenia. A do konsorcjów konieczne są także podmioty lecznictwa ambulatoryjnego. To wszystko jest do zrobienia, ale krok po kroku.

Jakie patologie udałoby się zlikwidować dzięki takim zmianom?

Przede wszystkim wydaje nam się, że mamy do czynienia w szpitalach z nierównomierną alokacją – są oddziały przepełnione, gdzie łóżek brakuje i są takie, gdzie nie ma zbyt dużego obłożenia pacjentów. Po drugie w całej Polsce mamy do czynienia z oddziałami zabiegowymi, gdzie raportowane są procedury zachowawcze – czyli zbyt mało się tam operuje. Mamy też do czynienia z hospitalizacjami diagnostycznymi, gdzie można by to wykonywać ambulatoryjnie. Mamy zbyt długi czas pobytu pacjentów, mamy duplikowanie się w okolicznych szpitalach określonych usług.

Największym problemem, który udałoby się pewnie dzięki temu załagodzić, a w przyszłości nawet rozwiązać, to brak koordynacji i fragmentaryzacja leczenia. To widać na każdym kroku. Nie ma bezpośredniej współpracy Podstawowej Opieki Zdrowotnej z Ambulatoryjną Opieką Specjalistyczną, nie ma mechanizmu współpracy POZ i AOS-ze szpitalem oraz szpitala z zakładem opieki długoterminowej. To są wszystko osobne silosy. Są też w różny sposób wynagradzane. Kapitacja w POZ, opłata za usługę w AOS-ie, szpital ma ryczałt, a część – za usługę. Tutaj jest spory chaos i można powiedzieć sprzeczne interesy.

Jak na tym skorzysta pacjent?

To właśnie jest krok w kierunku zmniejszenia fragmentaryzacji opieki nad pacjentem, zarówno na terenie szpitala – bo im większy szpital, tym więcej oddziałów i pododdziałów – a przecież pacjenci przychodzą z wielochorobowością. W ujęciu systemowym – to próba przerwania tej silosowości. Próba doprowadzenia do modelu współpracy, w którym te podmioty, które będą ze sobą współpracować, będą brać odpowiedzialność za ciągłość leczenia w danej chorobie i za utrzymywanie pacjentów w zdrowiu, będą wynagradzane jako podmioty preferowane. Wynagradzanie odbywałoby się za wynik leczenia, za osiąganą wartość dla pacjentów.

Pacjent będzie miał koordynację, będzie leczony na tym poziomie, który będzie właściwy dla niego, będzie widział wynik tego leczenia i będzie miał ciągłość opieki poprzez właściwą komunikację. Nie będzie miał wykonywanych niepotrzebnych badań przez te różne podmioty, które w tej chwili ze sobą nie współpracują. To jest szereg korzyści dla pacjenta. Jeżeli taka organizacja koordynowanej ochrony zdrowia – złożona ze szpitali, AOS-ów, POZ-ów będzie wykonywać w swoim systemie jakiś zabieg, będzie on wykonywany w miejscu organizacji najbardziej bezpiecznym. Organizacja będzie wynagradzana za ten wynik, a pacjent za ten wynik będzie rozliczał daną organizację. To model organizacji utrzymujących ludzi w jak najlepszym zdrowiu.